(公社)日本てんかん協会 入会申込みフォーム

正会員(および家族会員)

手順:
(1)すべての項目を入力してください(必須項目は記入がないと送信できません)。
(2)入力漏れや間違いがないか確認後、ページの最後の「送信」ボタンを押して送信してください。
(3)送信いただきましたら、入会金1,000円と会費(申込月からの分)の合計金額を、銀行振込、郵便振込または現金書留でお振込みください。(振込先はページ最後に記載しています。)

手順や登録についてのご質問、お問い合わせは協会本部事務局までご連絡ください。

※16歳未満の方は会員登録ができません。
※従来の携帯電話(ガラケイ)からのお申込みは、正常に送信できない可能性があります。
郵送によるお申込みをおすすめいたしますので、本部事務局(TEL:03-3202-5661)までお問い合せください。

*は必須項目です

◆「正会員」申込欄


※年は西暦でご記入ください
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
※自宅電話番号もしくは携帯電話番号いずれか必須
- -
※上記以外に連絡先電話番号がある方はご記入ください
- -
※携帯電話メールアドレスもしくはPCメールアドレスいずれか必須
※上記以外に連絡先メールアドレスがある方はご記入ください
*協会を知ったきっかけ(複数選択可)
[ 協会を知ったきっかけ(複数選択可) ]で[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
※詳細をご記入ください

*患者から見たあなたの立場
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ その他家族 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 専門職 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 親 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 親 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 患者本人 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 患者本人 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ その他家族 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ その他家族 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 親 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 親 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 患者本人 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 患者本人 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ その他家族 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ その他家族 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 患者本人 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 患者本人 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 親 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 親 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ その他家族 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ その他家族 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 患者本人 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 患者本人 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 親 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ 親 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ その他家族 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ その他家族 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 患者本人 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 親 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ その他家族 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 患者本人 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ 親 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
[ 患者から見たあなたの立場 ]で[ その他家族 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
◆以下の項目について[不可]の場合はチェックをしてください
※[可能]の場合はチェックをしないでください

入会金1,000円+(会費ひと月500円×月数)です。申し込み月を▲▼で選択して下さい。)
 
家族会員を申し込む場合は、申込人数に合わせて入会金を加算した金額を送金して下さい。


◆「家族会員」申込欄

 
「正会員」の家族として、「家族会員」の入会申し込みをする方は以下の申込欄にご記入ください。

※「家族会員」は、「正会員」の配偶者と三親等以内の家族が登録できます。
※入会時に1,000円を納入ください。
※上記の患者自身を「家族会員」として登録したい場合は、下記申込欄にお名前をご記入ください(16歳以上に限る)。

入会金1,000円×人数です。
申込人数を▲▼で選択して下さい。
 
正会員の費用に加算して送金して下さい。


◆「家族会員」申込欄(1人目)
※年は西暦でご記入ください
家族会員(1) 正会員と同居/別居
※正会員と別居の場合のみ入力して下さい。


◆「家族会員」申込欄(2人目)
※年は西暦でご記入ください
家族会員(2) 正会員と同居/別居
※正会員と別居の場合のみ入力して下さい。


◆「家族会員」申込欄(3人目)
※年は西暦でご記入ください
家族会員(3) 正会員と同居/別居
※正会員と別居の場合のみ入力して下さい。

*「定款」「会費規則」「入会・退会規定」に同意





※本フォームよりお送りいただいた個人情報は、会員情報管理の目的に使用します。



※事務局にて、この「フォームの受信」と、「入会金・会費のご入金」の2つを確認次第、登録のお手続きを開始します。フォームの送信後、ご入力いただいたメールアドレスに自動で確認内容が届きますので、ご確認ください。確認メールが届かない場合は、メールアドレスにおまちがいがある可能性があります。
※送金の控えは、入会手続き完了まで必ず保管してください。
※最初の資料のお届けまでに、3週間程度かかることがあります。

※送信いただきましたら、入会金+会費(申込月分)の金額を次の何れかの方法でご送金ください。


銀行振込の場合:

口座名:
三菱東京UFJ銀行 高田馬場支店
普通預金 1538706
公益社団法人日本てんかん協会 会長 鶴井啓司

現金書留の場合:

宛先:
〒170-0005 東京都豊島区南大塚3-43-11
福祉財団ビル7F
TEL: 03-3202-5661

郵便振込の場合:

加入者名:
波の会
口座番号:00130−1−17523